WARSZTATY HURWICZOWSKIE - HURWICZ WORKSHOP  
           
            MIĘDZYNARODOWE CENTRUM MATEMATYCZNE IM. STEFANA BANACHA
                     
                      WARSZAWA, 2-3 PAŹDZIERNIK 2009  

               ================================================
                          
                   FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY - REGISTRATION FORM 

Zgłaszam swój udział w Warsztatach Hurwiczowskich w dniach 2-3.10.2009  
I register as a participant of the Hurwicz Workshop on October 2-3, 2009.


Nazwisko i Imię __________________________________________________________ 
Surname and First Name

Status naukowy: stopień naukowy: ________________ doktorant   ____________ 
Academic status: degree:                         Ph.D student

Instytucja:           ____________________________________________________
Academic affiliation: 

Adres pocztowy (postal address): _________________________________________ 

Miasto (z kodem) _________________________________________________________ 
City (with postal code)

Ulica (street) ___________________________________________________________ 

E-mail: __________________________________________________________________ 


Telefon: ______________________________  Faks: ___________________________


Zgłaszam chęć prezentacji referatu pod tytułem: ____________________________
I would like to present a paper, provisionally entitled: 

__________________________________________________________________________ 

__________________________________________________________________________ 

Proszę o zakwaterowanie w pokojach gościnnych Centrum im Stefana Banacha 
przez okres trwania Warsztatów: TAK _____; NIE _____ (zakreślić właściwe).

I request an accommodation at the guest rooms of the Stefan Banach
Mathematical Center for the duration of the Workshop: YES _____, NO _____ 
(Tick the appropriate).


Prosimy o wysłanie wypełnionego formularza pod adresem: 
Send the filled form at the address: 

E-mailem:    warsztaty.hurwiczowskie@impan.pl 
By e-mail:

Listownie (By snail-mail): "Hurwicz Workshop",  
Stefan Banach International Mathematical Center, ul. Śniadeckich 8, 
P.O. Box 21 
00-956 Warszawa, Poland