Komitet Organizacyjny
			Czterdziestej Szostej Ogolnopolskiej
			Konferencji Naukowo-Szkoleniowej
			Zastosowan Matematyki

			Instytut Matematyczny PAN
			Sniadeckich 8, 00-656 Warszawa

Niniejszym zglaszam udzial w XLVI Ogolnopolskiej Konferencji 
Naukowo-Szkoleniowej Zastosowan Matematyki
(5 - 12 wrzesnia 2017 r.) w Zakopanem-Koscielisku 
nizej wymienionego pracownika naszej instytucji.

			...............................
			(podpis i pieczec osoby delegujacej)


Imie i nazwisko ..............................................

Stopien i tytul naukowy ......................................

Nazwa i adres zakladu pracy ..................................

......................................... NIP ................

Adres dla korespondencji .....................................

..............................................................

E-mail .......................................................

Chcial(a)bym przedstawic komunikat - tak nie.
Jezeli tak, prosze wypelnic ponizsze rubryki:
--------------------------------------------------------------

Numer (nazwa) sekcji tematycznej ..............................

Sesja: plenarna .... plakatowa .... plenarna lub plakatowa ....
(prosimy postawic znak x w odpowiednim miejscu)

Tytul komunikatu ...............................................

................................................................

................................................................

................................................................

................................................................

Wspolautor(zy): ..............................................
Chcial(a)bym wziac udzial w konkursie o nagrode dla mlodych
matematykow - tak  nie  (niepotrzebne skreslic)
----------------------------------------------------------------
Chcial(a)bym zglosic problem na sesje pt. Kto wie jak to rozwiazac?
tak  nie (niepotrzebne skreslic)

Przewidywana data przyjazdu .................................

Przewidywana data wyjazdu ...................................

Uwagi i zyczenia ............................................

			..................................
			(podpis osoby delegowanej)